0
26 Mei
10


10 Fruit Good for Your Skin
1. Grapes

Grapes have various vitamins other than glucose and fructose. These enhance the action of skin cells, are good for reviving skin and have detoxification effects.
2. Watermelon

Watermelons provide water to skin that is exhausted by strong heat and are also good for easing fatigue their large great amounts of glucose and fructose.



6. Blueberries

Blueberries are one of the best fruits out there because of the high amount of antioxidants that are found in them. Antioxidants are known to help prevent aging of the skin. So, add some of these berries to your diet on a daily basis

7. Lemons

Lemons are the most popular home beauty ingredient. People preferred using lemons to cleanse and freshen the skin and hair. A few lemon slices to soften rough skin spots such as elbows and heels.
3. Tomatoes

Tomatoes have lots of pectin, a vegetable fiber. They help blood circulation, which is vital for a good complexion.
Apply the pulp of a tomato liberally to the face and leave for an hour. Then wash off with warm water. Repeating this daily produces a good complexion and quickly removes ugly-looking pimples.
4. Cucumber

Cucumber is a surprising beauty secret for the skin, with its hydrating, nourishing and astringent properties. Cucumbers have the same pH as the skin so they help restore the skin’s protective and natural acid mantle.



8. Bananas

Fresh, ripe bananas make excellent face masks. Bananas don’t only tighten and cleanse pores, they also revitalise dry skin.
Mash two ripe bananas with a tablespoon of honey. Smooth over the face and leave for 10-15 minutes. Rinse with cold water to reveal soft, supple and hydrated skin.


Grate or blend a cucumber. Apply this over the face, eyes and neck for 15 to 20 minutes. It is a great tonic for the facial skin and regular use prevents pimples, blackheads, wrinkles, and dryness of the face. By applying cucumber slices onto your skin, you can have soothed, smoothed and cooled skin.
5. Corn
Corn is effective for preventing dryness and aging of your skin since it has lots of lecithin and vitamin E.






9. Avocado
Avocado is an effective facial mask.


10. Apples
Apple juice - is an effective home remedy for healing wrinkles, itching and inflammation, they can also be used as conditioner and toner. For many centuries, apples have been used in skin-healing. When taking a bath, remember to add a cup of apple juice and that will helps to cleanse and soften your skin. After each time you shampooing your hair, donít forget to put a final rise with apple juice, because its power can prevent dandruff.
Semester IV B
Marwah
032001DO7518


Dikirim pada 26 Mei 2009 di Uncategories


BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Penyakit tumor sumsum tulang belakang ( medulla spinalis ) merupakan penyakit yang berbahaya, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan, sementara banyak masyarakat belum mengetahui tanda-tanda, gejala dan cara pengobatan penyakit ini. Untuk memastikan diagnosa dibutuhkan pemeriksaan dengan alat-alat diagnostik bedah saraf, seperti; CT-scan, MRI, Stereotatic Radiosurgery, Micro- neurosurgery, Minimal invasive atau Gamma knife surgery disamping pemeriksaan laboratorium, neurologi klinis dan patologi anatomi.
Cara penanggulangan bisa secara operatif atau konservatif tetapi yang terbaik adalah tindakan operasi di sertai dengan radioterapi dan kemoterapi. Prognosa penyakit tumor sumsum tulang belakang ( medulla spinalis ) tergantung dari jenis, lokasi tumor dan sifatnya setelah dioperasi ( reseksi ) dan dilanjutkan dengan radioterapi, didapati hasilnya 80 % baik.

2. Tujuan
Makalah ini dibuat dengan tujuan:
· Mengetahui dan mempelajari tentang Keperawatan Medikal Bedah tentang tumor medulla spinalis.
· Memenuhi tugas Keperawatan Medikal Bedah.









BAB II
TUMOR MEDULA SPINALIS

A.ANATOMI DAN FISIOLOGI MEDULLA SPINALIS
Medula spinalis tersusun dalam kanalis spinalis dan diselubungi oleh sebuah lapisan jaringan konektif, dura mater.
Dari batang otak berjalan suatu silinder jaringan saraf panjang dan ramping, yaitu medulla spinalis, dengan ukuran panjang 45 cm (18 inci) dan garis tengah 2 cm (seukuran kelingking). Medulla spinalis, yang keluar dari sebuah lubang besar di dasar tengkorak, dilindungi oleh kolumna vertebralis sewaktu turun melalui kanalis vertebralis. Dari medulla spinalis spinalis keluar saraf-saraf spinalis berpasangan melalui ruang-ruang yang dibentuk oleh lengkung-lengkung tulang mirip sayap vertebra yang berdekatan.


Saraf spinal berjumlah 31 pasang dapat diperinci sebagai berikut : 8 pasang saraf servikal, 12 pasang saraf thorakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sakral, dan 1 pasang saraf koksigeal.
Selama perkembangan, kolumna vertebra tumbuh sekitar 25 cm lebih panjang daripada medulla spinalis. Karena perbedaan pertumbuhan tersebut, segmen-segmen medulla spinalis yang merupakan pangkal dari saraf-saraf spinal tidak bersatu dengan ruang-ruang antar vertebra yang sesuai. Sebagian besar akar saraf spinalis harus turun bersama medulla spinalis sebelum keluar dari kolumna vertebralis di lubang yang sesuai. Medulla spinalis itu sendiri hanya berjalan sampai setinggi vertebra lumbal pertama atau kedua (setinggi sekitar pinggang), sehingga akar-akar saraf sisanya sangat memanjang untuk dapat keluar dari kolumna vertebralis di lubang yang sesuai. Berkas tebal akar-akar saraf yang memanjang di dalam kanalis vertebralis yang lebih bawah itu dikenal sebagai kauda ekuina (”ekor kuda”) karena penampakannya.
Walaupun terdapat variasi regional ringan, anatomi potongan melintang dari medulla spinalis umumnya sama di seluruh panjangnya. Substansia grisea di medulla spinalis membentuk daerah seperti kupu-kupu di bagian dalam dan dikelilingi oleh substansia alba di sebelah luar. Seperti di otak, substansia grisea medulla spinalis terutama terdiri dari badan-badan sel saraf serta dendritnya antarneuron pendek, dan sel-sel glia. Substansia alba tersusun menjadi traktus ( jaras ), yaitu berkas serat-serat saraf (akson-akson dari antarneuron yang panjang ) dengan fungsi serupa. Berkas-berkas itu dikelompokkan menjadi kolumna yang berjalan di sepanjang medulla spinalis. Setiap traktus ini berawal atau berakhir di dalam daerah tertentu di otak, dan masing-masing memiliki kekhususan dalam mengenai informasi yang disampaikannya.
Perlu diketahui bahwa di dalam medulla spinalis berbagai jenis sinyal dipisahkan, dengan demikian kerusakan daerah tertentu di medulla spinalis dapat mengganggu sebagian fungsi tetapi fungsi lain tetap utuh. Substansia grisea yang terletak di bagian tengah secara fungsional juga mengalami organisasi. Kanalis sentralis, yang terisi oleh cairan serebrospinal, terletak di tengah substansia grisea. Tiap-tiap belahan substansia grisea dibagi menjadi kornu dorsalis ( posterior ), kornu ventralis ( anterior ), dan kornu lateralis. Kornu dorsalis mengandung badan-badan sel antarneuron tempat berakhirnya neuron aferen. Kornu ventralis mengandung badan sel neuron motorik eferen yang mempersarafi otot rangka. Serat-serat otonom yang mempersarafi otot jantung dan otot polos serta kelenjar eksokrin berasal dari badan-badan sel yang terletak di tanduk lateralis.
Saraf-saraf spinalis berkaitan dengan tiap-tiap sisi medulla spinalis melalui akar spinalis dan akar ventral. Serat-serat aferen membawa sinyal datang masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsal; serat-serat eferen membawa sinyal keluar meninggalkan medulla melalui akar ventral. Badan-badan sel untuk neuron-neuronaferen pada setiap tingkat berkelompok bersama di dalam ganglion akar dorsal. Badan-badan sel untuk neuron-neuron eferen berpangkal di substansia grisea dan mengirim akson ke luar melalui akar ventral.
Akar ventral dan dorsal di setiap tingkat menyatu membentuk sebuah saraf spinalis yang keluar dari kolumna vertebralis. Sebuah saraf spinalis mengandung serat-serat aferen dan eferen yang berjalan diantara bagian tubuh tertentu dan medulla spinalis spinalis. Sebuah saraf adalah berkas akson neuron perifer, sebagian aferen dan sebagian eferen, yang dibungkus oleh suatu selaput jaringan ikat dan mengikuti jalur yang sama. Sebagaian saraf tidak mengandung sel saraf secara utuh, hanya bagian-bagian akson dari banyak neuron. Tiap-tiap serat di dalam sebuah saraf umumnya tidak memiliki pengaruh satu sama lain. Mereka berjalan bersama untuk kemudahan, seperti banyak sambungan telepon yang berjalan dalam satu kabel, nemun tiap-tiap sambungan telepon dapat bersifat pribadi dan tidak mengganggu atau mempengaruhi sambungan yang lain dalam kabel yang sama.
Dalam medulla spinalis lewat dua traktus dengan fungsi tertentu, yaitu traktus desenden dan asenden. Traktus desenden berfungsi membawa sensasi yang bersifat perintah yang akan berlanjut ke perifer. Sedangkan traktus asenden secara umum berfungsi untuk mengantarkan informasi aferen yang dapat atau tidak dapat mencapai kesadaran. Informasi ini dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu :
a. informasi eksteroseptif, yang berasal dari luar tubuh, seperti rasa nyeri, suhu, dan raba, dan
b. informasi proprioseptif, yang berasal dari dalam tubuh, misalnya otot dan sendi

· Traktus desenden yang melewati medulla spinalis terdiri dari:
1. Traktus kortikospinalis, merupakan lintasan yang berkaitan dengan gerakan-gerakan terlatih, berbatas jelas, volunter, terutama pada bagian distal anggota gerak.
2. Traktus retikulospinalis, dapat mempermudah atau menghambat aktivitas neuron motorik alpha dan gamma pada columna grisea anterior dan karena itu, kemungkinan mempermudah atau menghambat gerakan volunter atau aktivitas refleks.
3. Traktus spinotektalis, berkaitan dengan gerakan-gerakan refleks postural sebagai respon terhadap stimulus verbal.
4. Traktus rubrospinalis bertidak baik pada neuron-neuron motorik alpha dan gamma pada columna grisea anterior dan mempermudah aktivitas otot-otot ekstensor atau otot-otot antigravitasi.
5. Traktus vestibulospinalis, akan mempermudah otot-otot ekstensor, menghambat aktivitas otot-otot fleksor, dan berkaitan dengan aktivitas postural yang berhubungan dengan keseimbangan.
6. Traktus olivospinalis, berperan dalam aktivitas muskuler

· Traktus asenden yang melewati medulla spinalis terdiri dari:
1. Kolumna dorsalis, berfungsi dalam membawa sensasi raba, proprioseptif, dan berperan dalam diskriminasi lokasi.
2. Traktus spinotalamikus anterior berfungsi membawa sensasi raba dan tekanan ringan.
3. Traktus spinotalamikus lateral berfungsi membawa sensasi nyeri dan suhu.
4. Traktus spinoserebellaris ventralis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan, traktus spinoserebellaris dorsalis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan.
5. Traktus spinoretikularis berfungsi membawa sensasi nyeri yang dalam dan lama.

B.PENGERTIAN
Tumor adalah pertumbuhan abnormal yang terjadi pada suatu jaringan tubuh. Secara umum, bibit tumor tercetus ketika ada semacam masalah dalam pertumbuhan dan pergantian sel di dalam tubuh. Memang tidak mudah mengukur bagaimana tumor dapat timbul di dalam tubuh kita. Setiap hari sel mengalami regenerasi, sel baru diproduksi untuk menggantikan sel lain yang telah tidak berfungsi dengan baik.Sel yang rusak secara otomatis diganti dan disingkirkan dari tubuh karena berpotensi menimbulkan penyakit.
Jika keseimbangan jumlah antara sel baru dan yang mati terganggu, kemungkinan besar tumor akan terjadi. Hal ini mengakibatkan sistem imunitas tubuh akan terganggu.
Tumor medulla spinalis adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang sumsum tulang belakang (medulla spinalis).
Tumor medula spinalis merupakan suatu kelainan yang tidak lazim, dan hanya sedikit ditemukan dalam populasi. Namun, jika lesi tumor tumbuh dan menekan medula spinalis, tumor ini dapat menyebabkan disfungsi anggota gerak, kelumpuhan dan hilangnya sensasi.

C. ETIOLOGI
Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada tempat tersebut. Riwayat genetik terlihat sangat berperan dalam peningkatan insiden pada keluarga tertentu atau syndromic group (neurofibromatosis). Astrositoma dan neuroependymoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2, yang merupakan kelainan pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan von hippel-lindou syndrome sebelumnya,yang merupakan abnormalitas dari kromosom

D. KLASIFIKASI
Tumor pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan tumor metastasis. Kelompok yang dominan dari tumor medula spinalis adalah metastasis dari proses keganasan di tempat lain. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok, berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya dengan selaput menings spinal, diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu sendiri intramedullary tumours serta tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid (extramedullary).

Ekstra dural
Intradural ekstramedular
Intardural intramedular
Chondroblastoma
Chondroma
Hemangioma
Lipoma
Lymphoma
Meningioma
Metastasis
Neuroblastoma
Neurofibroma
Osteoblastoma
Osteochondroma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral hemangioma
Ependymoma
myxopapillary
Epidermoid
Lipoma
Meningioma
Neurofibroma
Paraganglioma
Schwanoma
Astrocytoma
Ependymoma
Ganglioglioma
Hemangioblastoma
Hemangioma
Lipoma
Medulloblastoma
Neuroblastoma
Neurofibroma
Oligodendroglioma
Teratoma

Table 1 distribusi anatomi dari tumor medulla spinalis berdasarkan gambaran histologisnya
Gambar 2, letak tumor medulla spinalis, ed = ekstradural; ie = intradural ekstramedular; ii = intradural intramedular*
E. GEJALA-GEJALA KLINIS
Tumor-tumor ini umumnya mempunyai gejala-gejala klinis yang hamper kebanyakan sama satu dengan yang lainnya, baik intradural ekstra-medural, ekstradural atau intra-meduler, yaitu sebagai berikut ;
Gejala-gejala redikulair : hiperestesi, nyeri akar
Gejala-gejala segmental
Gejala-gejala penekanan
Disosiasi sensorik ( = sindroma brown-sequard ) terutama pada tumor-tumor ekstra-dural
Peninggian refleks-refleks fisiologi dan timbulnya refleks patologis
Sindroma Bladder-Rectum ; inkontinensia urine, retensio urine, konstipasi
Gangguan saraf simphatis ; refleks pilomotor ( merinding ), refleks vasomotor ( pucat kalau kulit ditusuk ), berkeringat.

F. EPIDEMOLOGI
Insiden dari semua tumor primer medula spinalis sekitar 10% sampai 19% dari semua tumor primer susunan saraf pusat. (SSP), dan seperti semua tumor pada aksis saraf, insidennya meningkat seiring dengan umur. Prevalensi pada jenis kelamin tertentu hampir semuanya sama, kecuali pada meningioma yang pada umumnya terdapat pada wanita, serta ependymoma yang lebih sering pada laki-laki. Sekitar 70% dari tumor intradural merupakan ekstramedular dan 30% merupakan intramedular.

Histologi
Insiden
Tumor sel glia
Ependymoma
Astrositoma
Schwanoma
Meningioma
Lesi vascular
Chondroma/chondrosarkoma
Jenis tumor yang lain
23 %
13%-15%
7%-11%
22%-30%
25%-46%
6%
4%
3%-4%

Table 2. distribusi insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan histology

Jenis tumor
Total insiden
Umur
Jenis kelamin
Lokasi anatomis
Schwanoma
Meningioma
Ependymoma
53,7 %
31,3%
14,9%
40-60 tahun
40-60 tahun
<>
> Laki-laki
>perempuan
Laki-laki=perempuan
>lumbal
>thorakal
>lumbal

Tabel 3, distribusi tumor intradural ekstramedular berdasarkan umur, jenis kelamin dan lokasi tersering.
Lokasi
Insiden
Thorakal
Lumbal
Servikal + Foramen magnum
50%-55%
25%-30%
15%-25%





Tabel 4, insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan lokasi
· Tumor intradural intramedular
Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan hemangioblastoma. Ependymoma merupakan tumor intramedular yang paling sering pada orang dewasa. Tumor ini lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan(30-39 tahun) dan lebih jarang terjadi pada usia anak-anak. insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral.
Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal, lumbosakral atau pada conus medialis.
Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.
· Tumor intradural ekstramedular
Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan meningioma. Berdasarkan table 3, schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah lumbal.
Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum.

G. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinik dari tumor pada aksis spinal tergantung dari fungsi pada daerah anatomis yang terkena. Tumor medulla spinalis dapat menyebabkan gejala lokal dan distal dari segmen spinal yang terkena ( melalui keterlibatan traktus sensorik dan motorik pada medula spinalis.) akibat organisasi anatomik dalam medula spinalis, maka kompresi lesi-lesi diluar medula spinalis biasanya menimbulkan gejala dibawah tingkat lesi. Tingkat gangguan sensorik naik secara berangsur-angsur bersama dengan meningkatnya kompresi, dan melibatkan daerah yang lebih dalam. Lesi yang terletak jauh didalam medula apinalis mungkin tidak menyerang serabut-serabut yang terletak sperfisial, dan hanya menimbulkan disosiaasi sensorik, yaitu sensasi nyeri dan suhu yang hilang, dan sensasi raba yang masih utuh. Kompresi medula spinalis akan mengakibatkan ataksia karena mengganggu sensasi posisi.
Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi serta posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis.
a. Gejala klinik berdasarkan lokasi tumor
· Tumor foramen magnum
Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesi dermatom daerah vertebra servikalis 2 (C2). Setiap aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial (misal, batuk, mengedan, mengangkat barang atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadraplegia spastik dan hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala lainnya adalah pusing, disatria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot sternokleidomastiodeus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastic, palsy N.IX sampai XI, dan kelemahan ekstremitas.
· Tumor daerah servikal
Lesi daerah servikal menimbulkan gejala sensorik dan motorik mirip lesi radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga melibatkan tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas diduga disebabkn oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior melaui arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan dan artrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih rendah ( C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,brakhioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7; dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.
· Tumor daerah thorakal
Penderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parastesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat intrathorakal dan intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda beevor dapat menghilang.
· Tumor daerah lumbosakral
Kompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan tanda babynski bilateral. Nyeri umunya dialihkan ke selangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah.
· Tumor kauda ekuina
Lesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan dan atrofi dari otot-otot termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius, dan otot anterior tibialis. Refleks APR mungkin menghilang, muncul gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum dan perineum yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan terkadang asimetris. Refleks lain dapat terpengaruh tergantung letak lesi.

b. Perjalanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis spinalis .
· Lesi Ekstradural
Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ektradural adalah kompresi cepat akibat invasi tumor pada medula spinalis, kolaps kolumna vertebralis, atau perdarahan dari dalam metastasis. Begitu timbul gejala kompresi medula spinlis, maka dengan cepat fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi merupakan tanda awal kompresi medula spinalis.
· Lesi Intradural
1. Intradural Ekstramedular
Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena. Sindrom Brown-Sequard mungkin disebabkan oleh kompresi lateral medula spinalis.Sindrom akibat kerusakan separuh medula spenalis ini ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus kortikospinalis dan kolumna posterior ipsilateral di bawah tingkat lesi. Pasien mengeluh nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik mula-mula tidak jelas dan terjadi di bawah tingkat lesi (karena tumpah tindih dermaton). Defisit ini berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior dapat bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya defisit sensorik proprioseptif, yang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor yang terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan tetapi dapat menyebabkan gangguan motorik yang hebat.
2. Intradural Intramedular
Tumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. Kerusakan serabut-serabut yang menyilang ini mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas sensasi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Perubahan fungsi refleks renggangan otot terjadi kerusakan pada sel-sel kornu anterior. Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh keterlibatan neuron-neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mediagnosis semua tipe tumor medula spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan yang lain.
Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran foramen intervertebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak berlekuk-lekuk (scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak interpendikular.
Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intradural-ekstramedular memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.
Gambar 3, gambaran MRI tumor medula spinalis (intradural intramedular)
Gambar 4, gambaran MRI tumor intradural ekstramedular


b.CSF
Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS dapat bermanfaat untuk differensial diagnosis ataupun untuk memonitor respon terapi. Apabila terjadi obstruksi dari aliran CSS sebagai akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat menderita hidrosefalus. Punksi lumbal harus dipertimbangkan secara hati- hati pada pasien tumor medula spinalis dengan sakit kepala (terjadi peninggian tekasan intrakranial).
Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi), protein dan glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan sitologi yang normal didapatkan pada tumor-tumor medula spinalis, walaupun apabila telah menyebar ke selaput otak, kadar glukosa didapatkan rendah dan sitologi yang menunjukkan malignansi. Adanya xanthocromic CSS dengan tidak terdapatnya eritrosit merupakan karakteristik dari tumor medula spinalis yang menyumbat ruang subarachnoid dan menyebabkan CSS yang statis pada daerah kaudal tekal sac.

I. PENGOBATAN
Pasien dengan tumor medulla spinal diberikan pengobatan untuk meringankan nyeri dan mengontrol edema. Jika nyeri akut dan hasil dari metastasis tumor, boleh diberikan analgesik narkotik. Penanganan nyeri untuk pasien dengan tumor medulla spinalis diberikan analgesik narkotik.
Steroid, seperti Dexamethasone ( decadrone ) adalah mengatur pengontrolan edema pada medulla spinalis. Steroid diberikan dalam dosis tinggi dalam tiga hari dan kemudian dengan cepat menurunkannya.

J. DIAGNOSIS
Diagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis serta penunjang. Tumor ekstradural mempunyai perjalanan klinis berupa fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi yang berlangsung cepat. Pada pemeriksaan radiogram tulang belakang, sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan gejala osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebra. Myelogram dapat memastikan letak tumor.
Pada tumor ekstramedular, gejala yang mendominasi adalah kompresi serabut saraf spinalis, sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medulla spinalis. Pada tomor ekstramedular, kadar proteid CSS hampir selalu meningkat. Radiografi spinal dapat memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan. Seperti pada tumor ekstradural, myelogram, CT scan, dan MRI sangat penting untuk menentukan letak yang tepat.
Pada tumor intramedular, Kerusakan serabut-serabut yang menyilang pada substansia grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Radiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi pedikulus. Pada myelogram, CT scan, dan MRI, tampak pembesaran medulla spinalis.

K. DIAGNOSIS BANDING
Tumor medula spinalis harus dibedakan dari kelainan-kelainan lainnya pada medula spinalis. Beberapa diferensial diagnosis meliputi : transverse myelitis, multiple sklerosis, syringomielia, syphilis,amyotropik lateral sklerosis (ALS), anomali pada vertebra servikal dan dasar tengkorak, spondilosis, adhesive arachnoiditis, radiculitis cauda ekuina, arthritis hipertopik, rupture diskus intervertebralis, dan anomaly vascular.
Multiple sklerosis dapat dibedakan dari tumor medula spinalis dari sifatnya yang mempunyai masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang disebabkan oleh lesi yang multiple serta adanya oligoklonal CSS merujuk pada multiple sklerosis. Transverse myelitis akut dapat menyebabkan pembesaran korda spinalis yang mungkin hampir sama dengan tumor intramedular.
Diferensial diagnosis antara syringomielia dan tumor intramedular sangat rumit, karena kista intramedular pada umumnya berhubungan dengan tumor tersebut. Kombinasi antara atrofi otot-otot lengan dan kelemahan spastic pada kaki pada ALS mungkin dapat membingungkan kita dengan tumor servikal. Tumor dapat disingkirkan apabila didapatkan fungsi sensorik yang normal, adanya fasikulasi, dan atrofi pada otot-otot kaki. Spondilosis servikal, dengan atau tanpa rupture diskus intervertebralis dapat menyebabkan gejala iritasi serabut saraf dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi.
Anomali pada daerah servikal atau pada dasar tengkorak, seperti platybasia atau klippel-feil syndrome dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi. Kadang kadang arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam medulla spinalis yang dapat menunjukkan gejala seperti lesi langsung pada medulla spinalis. Pada arakhnoiditis, terdapat peningkatan protein CSS yang sangat berarti.
Tumor jinak pada medulla spinalis mempunyai ciri khas berupa pertumbuhan yang lambat namun progresif selama bertahun-tahun. Apabila sebuah neurofibroma tumbuh pada radiks dorsalis, akan terasa nyeri yang menjalar selama bertahun-tahun sebelum tumor ini menunjukkan gejala-gejala lainnya yang dikenali dan didiagnosis sebagai tumor. Sebaliknya, onset yang tiba-tiba dengan defisit neurologis yang berat, dengan atau tanpa nyeri, hampir selalu mengindikasikan suatu tumor ekstradural malignan, seperti karsinoma metastasis atau limfoma.

L. TERAPI
Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.
· Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :
a. Pembedahan
Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi, dapat mencapai 90% pada ependymoma, 40% pada astrositoma dan 100% pada hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular. Pembedahan, dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya, aman dan merupakan pilihan yang efektif. Pada pengamatan kurang lebih 8.5 bulan, mayoritas pasien terbebas secara keseluruhan dari gejala dan dapat beraktifitas kembali.
b. Terapi radiasi
Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla spinalis adalah untuk memperbaiki kontrol lokal, serta dapat menyelamatkan dan memperbaiki fungsi neurologik. Tarapi radiasi juga digunakan pada reseksi tumor yang inkomplit yang dilakukan pada daerah yang terkena.
c. Kemoterapi
Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hanya mempunyai sedikit manfaat. Kortikosteroid intravena dengan dosis tinggi dapat meningkatkan fungsi neurologis untuk sementara tetapi pengobatan ini tidak dilakukan untuk jangkawaktu yang lama. Walaupun steroid dapat menurunkan edema vasogenik, obat-obatan ini tidak dapat menanggulangi gejala akibat kondisi tersebut. Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama dapat menyababkan ulkus gaster, hiperglikemia dan penekanan system imun dengan resiko cushing symdrome dikemudian hari. Regimen kemoterapi hanya meunjukkan angka keberhasilan yang kecil pada terapi tumor medulla spinalis. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya sawar darah otak yang membatasi masuknya agen kemotaksis pada CSS.

M. PROGNOSIS
Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun)

N. PENATALAKSANAAN
· Penatalaksanaan pra.operasi
Pasien dikaji terhadap adanya kelemahan, kejang dan gangguan sensori atau sfingter. Pasien dikaji terhadap kemungkinan masalah paru, terutama pada tumor servikal. Pasien juga dievaluasi terhadap adanya defisiensi koagulasi. Riwayat penggunaan aspirin yang diberikan dan dilaporkan karena penggunaan aspirin dapat menimbulkan masalah-masalah hemostasis setelah operasi. Ajarkan dan demonstrasikan latihan nafas dalam sebelum operasi

· Penatalaksanaan pembedahan
Tekhnik bedah mikro meningkatkan prognosis pengobatan melalui pembedahan pada tumor intra medular. Prognosis dihubungkan dengan derajat kerusakan neurologik pada saat dibedah, kecepatan gejala yang timbul dan asala mula tumor. Modalitas pengobatan lain mencakup pengangkatan sebagian tumor dekompresi medulla spinalis, kemoterapi dan terapi radiasi.
Jika pasien mengalami kompresi medulla spinalis epidural yang disebabkan metastase kanker ( dari payudara, prostat atau paru-paru ) maka kombinasi deksametason dosis tinggi dengan terapi radiasi efektif dalam mengurangi nyeri.

· Penatalaksanaan Pasca.operasi
Pasien dipantau untuk adanya penyimpangan status neurologi. Awitan tiba-tiba defisit neurologik dapat terjadi dikarenakan adanya kolaps vertebral yang dihubungkan dengan infrak medulla spinalis. Dilakukan pemeriksaan neurologik dengan penekanan pada gerakan tangan dan kaki, kekuatannya dan sensasi. Fungsi sensori dikaji dengan mencubit kulit tangan, kaki dan batang tubuh untuk menentukan jika terjadi kehilangan rasa dan juga tingkatannya. Tanda vital dipantau dengan teratur.
Jika tumor didaerah servikalis maka ada kemungkinan gangguan pernafasan pasca operasi. Gerakan dada diobservasi untuk pernafasan simetri dan abdominal dan dada diauskultasi untuk bunyi nafas abnormal. Nafas dalam dan batuk dianjurkan
Area diatas kandung kemih pasien dipalpasi untuk mengetahui adanya retensi urine. Gangguan fungsi urinarius biasanya menimbulkan dekompensasi yang berarti terhadap medulla spinalis. Asupan dan pengeluaran tetap dicatat. Selain itu ausluktasi bising usus
Medikasi nyeri yang diresepkan harus diberikan dalam jumlah adekuat dan pada interval yang tepat untuk meredakan nyeri dan mencegah kekambuhannya.nyeri adalah tanda dari metastasis spinal. Pasien dengan keterlibatan ridiks sensori atau kolaps vertebra dapat mengalmi nyari hebat dan memerlukan penatalaksanaan yang efektif
Tempat tidur biasanya dipertahankan datar. Pasien dibalik posisinya sebagai satu kesatuan, pertahankan bahu dan pinggul tetap sejajar. Pungggung dipertahankan lurus. Posisi berbaring miring biasanya paling nyaman karena ini menghindari tekanan pada luka. Bantal ditempatkan dinatara lutut pasien pada posisi berbaring miring dan hindari lutut fleksi berlebihan
Balutan yang kotor dapat mengindikasikan adanya kebocoran CSS. Adanya kebocoran CSS dari sisi pembedahan dapat menimbulkan infeksi serius atau reaksi radang disekitar jaringan yang dapat menyebabkan nyeri hebat dalam periode pasca operasi.

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tumor medulla spinal, adalah ;
Ansietas berhubungan dengan keganasan tumor medulla spinalis
Konstipasi berhubungan dengan efek kompensasi dari medulla spinalis
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
Nyeri akut berhubungan dengan kompresi saraf spinal
Disfungsi seksual berhubungan dengan efek komprersi medulla spinal
Retensi urinarius berhubungan dengan efek kompresi medulla spinal

P. INTERVENSI
Ansietas berhubungan dengan keganasan tumor medulla spinalis
Tentukan persepsi pasien tentang tumor dan pengobatan tumor ; tanyakan tentang pengalaman pasien sendiri/sebelumnya atau pemgalaman orang lain yang mempunyai ( pernah mengalami ) kanker
Rasional : Membantu identifikasi ide, sikap, rasa takut, kesalahan konsepsi, dan kesenjangan pengetahuan tentang tumor
Berikan informasi yang jelas dan akurat tentang tumor medulla spinal
Rasional : Membantu penilaian diagnosa tumor, memberikan informasi yang diperlukan, menurunkan ansietas pasien dan meningkatkan kemampuan untuk mengasimilasi informasi
Anjurkan orang terdekat atau keluarga pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan pasien
Rasional : memberikan motivasi agar pasien tidak ansietas
Berikan kesempatan untuk pasien mengungkapkan perasaan dan beban yang dirasakannya. Pertahankan situasi yang tenang, rileks, tunjukkan sikap tak menilai, dan mendengarkan dengan penuh perhatian. Identifikasi sistem pendukung pasien dan mekanisme koping, dan anjurkan pilihan sesuai kebutuhan
Rasional : Pengungkapan perasaan secara terbuka memudahkan rasa percaya dan membantu mengurangi ansietas.
Diskusikan adanya perubahan citra diri, ketakutan akan kehilangan kemampuan yang menetap, kehilangan fungsi, kematian, masalah mengenai penyembuhan
Rasional : Memberikan kesempatan untuk mengkaji persepsi informasi yang salah dari pasien dan memberikan jalan dalam pemecehan masalah yang diharapkan
Konstipasi berhubungan dengan efek kompensasi dari medulla spinalis
Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya
Rasional : Bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal. Hilangnya bising menandakan adanya paralitik ileus
Observasi adanya distensi abdomen jika bising usus tidak ada atau berkurang
Rasional : Hilangnya peristaltic ( karena gangguan saraf ) melumpuhkan usus, membuat ditensi ileus dan usus
Catat frekuensi, karakteristik dan jumlah feses
Rasional : Mengidentifikasikan derajat gangguan/ disfungsi dan intervensi selanjutnya
Anjurkan pasien untuk makan makanan yang sehat dan berserat, pemasukan cairan yang lebih banyak
Rasional : Meningkatkan konsistensi feses untuk dapat melewati usus dengan mudah
Berikan obat Laksatif, suppsitoria, enema, pelunak feses
Rasional : Menstimulasi peristaltic dan pengeluaran feses secara rutin
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
Kaji secara teratur fungsi motorik
Rasional : Mengevakuasi keadaan secara khusus dan menentukan intervensi
Bantu atau lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi secara teratur ( periodik )
Rasional : Meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus otot dan mobilisasi sebi, meningkatkan mobilisasi sendi dan mencegah kontraktur, atropi otot
Anjurkan pasien untuk berperan srrta dalam aktivitas sesuai dengan kemampuan / intoleransi
Rasional : mencegah kelelahan, memberikan kesempatan untuk berperan serta / melakukan upaya maksimal
Ganti posisi secara periodik
Rasional : Mengurangi tekanan pada salah satu area dan meningkatkan sirkulasi perifer
Nyeri akut berhubungan dengan kompresi saraf spinal
Kaji terhadap adanya nyeri misalnya lokasi, tipe dan intensitas nyeri
Rasional : Membantu menentukan pilihan intervensi dan evaluasi terhadap terapi
Berikan tindakan kenyamanan, misalnya perubahan posisi, masase, kompres hangat atau dingin sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan spasme otot dan menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu
Berikan posisi senyaman mungkin ( berbaring miring )
Rasional : Menghindari tekanan pada medulla spinalis
Ajarkan tekhnik relaksasi atau visualisasi
Rasional : Memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan
Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
Rasional : Menurunkan gerak yang dapat menghilangkan spasme otot dan menurunkan tekanan pada struktur sekitar discus intervertebralis yang terkena
Kolaborasi pemberian obat analgesic
Rasional : Membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan istirahat
Disfungsi seksual berhubungan dengan efek kompresi medulla spinal
Lakukan pembahasan mengenai masalah yang berhubungan dengan fungsi seksual dan seksualitas
Rasional : Banyak pasien enggan untuk mendiskusikan masalah seksual dengan melakukan menunjukkan empati dan perhatian anda
Berikan informasi akurat tentang efek tumor medulla spinalis terhadap fungsi seksual
Rasional : Informasi akurat dapat mencegah harapan yang salah atau memberikan harapan yang nyata dengan tepat
Tekankan kembali tentang pentingnya diskusi terbuka diantara pasangan seksual
Rasional : Kedua pasangan mengalami rasa takut dan masalah tentang aktivitas seksual. Memendam perasaan ini ssecara negatif mempengaruhi hubungan
Jelaskan bagaimana pasien dan pasangan dapat menggunakan bermain peran untuk mengungkapkan masalah tentang seksual secara terbuka
Rasional : Bermain peran membantu individu dapat pandangan dengan menempatkan dirinya sendiri pada posisi orang lain dan memungkinkan pengungkapkan secara spontan tentang rasa takut dan masalah
Rujuk pasien dan pasangan pada profesional kesehatan seksual dan mental bersertifikat, bila diinginkan
Rasional : Masalah seksual tertentu memerlukan terapi berkelanjutan.
Retensi urinarius berhubungan dengan efek kompresi medulla spinal
· Kaji pola berkemih seperti frekuensi dan jumlahnya. Bandingkan pengeluaran urine dan pemasukan cairan
Rasional : Mengidentifikasi fungsi kandung kemih
· Palpasi adanya distensi kandung kemih dan abserpasi pengeluaran urine
Rasional : Ketidakmampuan berhubungan dengan hilangnya kontraksi kandung kemih untuk merilekskan springter urinarius
· Anjurkan pasien untuk minum atau masukan cairan ( 2 – 4 liter/hari )
Rasional : Membantu mempertahankan fungsi ginjal, mencegah infeksi dan pembentukan batu
· Mulailah latihan kandung kemih bila diperlukan
Rasional : Meningkatkan kemampuan pengeluaran urine











DASAR DATA PENGKAJIAN
PASIEN TUMOR MEDULLA SPINALIS

AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Tanda : Kelumpuhan otot ( terjadi kelemahan selama syok spinal ) pada / dibawah lesi
Kelemahan umum / kelemahan otot ( trauma dan adanya kompresi saraf )
SIRKULASI
Gejala : Berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi atau bergerak
Tanda : Hiopotensi, hipotensi postural, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat. Hilangnya keringat pada daerah yang terkena.
ELIMINASI
Tanda : Inkontinensia defekasi dan berkemih.
Retensi urine. Distensi abdomen. Peristaltik usus hilang. Melena, emesis berwarna seperti kopitanah / hematemesis
INTEGRITAS EGO
Gejala : Menyangkal, tidak percaya, sedih, marah
Tanda : Takut, cemas, gelisah, manarik diri
MAKANAN / CAIRAN
Tanda : Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang ( ileus Paralitik )
HIGIENE
Tanda : Sangat ketergantungan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
( bervariasi )
NEUROSENSORI
Gejala : Kebas, kesemutan, raa terbakar pada lengan / kaki. Paralisis flaksid / spastisitas dapat terjadi saat syok spnal teratasi, tergantung pada area spinal yang sakit
Tanda : Kelumpuhan, kelemahan ( kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal ).
Kehilangan sensasi ( derajat bervariai dapat kembali normal setelah syok spinal sembuh )
Kehilangan tonus otot / vasomotor
Kehilangan refleks / refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat dari bagian tubuh yang terkena karena pengaruh tumor medulla spinal
NYERI / KENYAMANAN
Gejala : Nyeri / nyeri tekan otot, hiperestesia tepat diatas daerah tumor
Tanda : Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.
PERNAFASAN
Gejala : Nafas pendek, “lapar udara”,sulit bernafas
Tanda : Pernafasan dangkal / labored, periode apnea, penurunan bunyi nafas, ronchi, pucat, sianosis.
KEAMANAN
Gejala : Suhu yang berfluktuasi ( suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar ).
SEKSUALITAS
Gejala : Keinginan untuk kembali seperti fungsi normal
Tanda : Ereksi tidak terkendali ( priapisme ) menstruasi tidak teratur.










BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Tumor medulla spinalis adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang sumsum tulang belakang (medulla spinalis).Tumor medula spinalis merupakan suatu kelainan yang tidak lazim, dan hanya sedikit ditemukan dalam populasi. Namun, jika lesi tumor tumbuh dan menekan medula spinalis, tumor ini dapat menyebabkan disfungsi anggota gerak, kelumpuhan dan hilangnya sensasi.
Tumor medulla spinalis termasuk penyakit yang sulit terdiagnosa secara dini. Secara klinis sukar membedakan antara tumor medulla spinalis yang benigna atau yang maligna, karena gejala yang timbul ditentukan pula oleh lokasi tumor, kecepatan tumbuhnya, kecepatan terjadi tekanan tinggi intrakranial dan efek masa tumor ke jaringan otak.
Dipikirkan menderita tumor medulla spinalis bila didapat adanya gangguan cerebral umum yang bersifat progresif, adanya gejala tekanan tinggi intrakranial dan adanya gejala sindrom otak yang spesifik. Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini CT Scan berperan dalam diagnosa tumor medulla spinalis, sedang diagnosa pasti tumor medulla spinalis benigna atau maligna dengan pemeriksaan patologi-anatomi.

B. SARAN
Semoga dengan dibuatnya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan penulis sendiri. Dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.







DAFTAR PUSTAKA

Lemone, Priscilla. Medical surgical nursing critical thinking in client care third edition. Missouri

C.Smeltzer, Suzanne. 2002. Keperawatan Medical Bedah Volume 3 edisi 8. Jakarta : EGC

Satyanegara. 2006. Ilmu Bedah Saraf edisi kedua. Jakarta

Doenges, Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta : EGC

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa keperawatan edisi 8. Jakarta : EGC

www.google.com
http : Prof. dr. H. Adril Arsyad Hakim, Sp S, Sp BS (K). 2001. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan Sumsum Tulang Belakang.




Dikirim pada 25 Mei 2009 di Medulla spinalis
15 Mei


BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan problem klinik di negara-negara berkembang terutama negara yang beriklim tropis, termasuk Indonesia. Di Indonesia penyakit malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan Indonesia bagian Timur. Infeksi ini dapat menyerang semua masyarakat, termasuk golongan yang paling rentan seperti wanita hamil.
Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin.
Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, edema paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan lahir rendah, dan kematian janin. Infeksi malaria pada wanita hamil sangat mudah terjadi karena adanya perubahan sistim imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun imunitas humoral, serta diduga juga akibat peningkatan horman kortisol
pada wanita selama kehamilan.
Kejadian infeksi malaria di berbagai daerah sampai saat ini masih cukup tinggi, yaitu sekitar 9% dari kasus rawat inap di rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut, perlu dipahami bahwa wanita hamil membutuhkan perhatian ketat bila terjangkit infeksi malaria selama periode kehamilan, persalinan maupun nifas.

2. Tujuan
Makalah ini dibuat dengan tujuan:
· Mengetahui dan mempelajari tentang Keperawatan Maternitas tentang Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Malaria
· Memenuhi tugas Keperawatan Maternitas.
· Agar makalah ini bermanfaat bagi orang lain



BAB II
Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan Malaria

A. Pengertian
Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia dan pembesaran limpa, sedangkan menurut ahli lain malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, splenomegali yang dapat berlangsung akut ataupun kronik

B. Etiologi
Malaria disebabkan parasit malaria, suatu protozoa darah yang termasuk dalam phyllum Apicomplexa, kelas Sporozoa, subkelas Coccidiida, ordo Eucoccidides, subordo Haemosporidiidea, famili Plasmodiidae, genus Plasmodium4.
Empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah :
1. Plasmodium falciparum ( P. Falciparum )
2. Plasmodium vivax ( P. Vivax )
3. Plasmodium ovale ( P. Ovale )
4. Plasmodium malariae ( P. Malariae )
Penularan manusia dapat dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus anopheles. Selain itu juga dapat ditularkan secara langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta ibu hamil kepada bayinya .
P. vivax menyebabkan malaria tertiana, P.malaria merupakan penyebab malaria kuartana. P.ovale menyebabkan malaria ovale, sedangkan P.falciparum menyebabkan malaria tropika. Spesies terkhir ini paling berbahaya karena malaria yang ditimbulkan dapat menjadi berat. Hal ini disebabkan dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.

C. Siklus Hidup Plasmodium
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.
1. Siklus pada manusia
Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps ( kambuh ) .
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon ( 8 sampai 30 merozoit ). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.
Setelah 2 sampai 3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.
2. Siklus pada nyamuk anopheles betina








Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies Plasmodium.
Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.
Tabel 1. Masa inkubasi penyakit malaria.
Plasmodium
Masa inkubasi ( hari )
P. falciparum
9 - 14 ( 12 )
P.vivax
12 - 17 ( 15 )
P.ovale
16 - 18 ( 17 )
P. malariae
18 - 40 ( 28 )


Gambar.1Siklus Hidup Plasmodium3.

D. Patologi malaria
Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria. Infeksi eritrosit ini mengakibatkan 250 juta kasus malaria dan 2 juta kematian setiap tahunnya di seluruh dunia 5.Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah satu dari malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang terinfeksi 5,10.

E. Epidemiologi
Pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria. Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan karena variasi keterpaparan gigitan nyamuk.
Beberapa faktor yang mempengaruhi seseorang dapat terinfeksi malaria adalah :
Ras atau suku bangsa
Prevalensi Hemoglobin S ( HbS ) pada penduduk Afrika cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P.falciparum karena HbS menghambat perkembangbiakan P.falciparum.
Kurangnya enzim tertentu
Kurangnya enzim Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ( G6PD ) memberikan perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat. Defisiensi enzim G6PD ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita.

3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu menghancurkan Plasmodium yang masuk atau menghalangi perkembangbiakannya.

F. Immunopatologi
A. Respon Imun Terhadap Infeksi Malaria Selama Kehamilan
Respon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler oleh limfosit T dan imunitas humoral oleh limfosit B. Limfosit T dibedakan menjadi limfosit T helper ( CD4+ ) dan sitotoksik ( CD8+ ) sedangkan berdasarkan sitokin yang dihasilkannya dibedakan menjadi subset Th-1 ( menghasilkan IFN-dan TNF- ) dan subset Th-2 ( menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL10 ).
Sitokin tersebut berperan mengaktifkan imunitas humoral. CD4+ berfungsi sebagai regulator dengan membantu produksi antibodi dan aktivasi fagosit lain sedangkan CD8+ berperan sebagai efektor langsung untuk fagositosis parasit dan menghambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFN-.
Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan reseptor limfosit B yang berperan sebagai sel penyaji antigen kepada sel limfosit T dalam hal ini CD4+. Selanjutnya sel T akan berdiferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 akan menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B. Ig tersebut juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1 menghasilkan IFN-dan TNF- yang mengaktifkan komponen imunitas seluler seperti makrofag dan monosit serta sel NK.
Wanita hamil memiliki risiko terserang malaria falciparum lebih sering dan lebih beratdibandingkan wanita tidak hamil. Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di plasenta sehingga diduga respon imun terhadap parasit di bagian tersebut mengalami supresi. Hal tersebut berhubungan dengan supresi sistim imun baik humoral maupun seluler selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus
sebagai "benda asing" di dalam tubuh ibu.
Supresi sistim imun selama kehamilan berhubungan dengan keadaan hormonal. Konsentrasi hormon progesteron yang meningkat selama kehamilan berefek menghambat
aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. Selain itu efek imunosupresi kortisol juga berperan dalam menghambat respon imun.
B. Peranan Sitokin Pada Infeksi Malaria
Antigen-antigen parasit merupakan pemicu pelepasan zat-zat tertentu dari sel-sel pertahanan tubuh yang disebut sitokin. Sitokin dihasilkan oleh makrofag atau monosit dan limfosit T. Sitokin yang dihasilkan oleh makrofag adalah TNF, IL-1 dan IL-6 sedangkan limfosit T menghasilkan TNF-, IFN-, IL-4, IL-8, IL-10 dan IL-12
Sitokin yang diduga banyak berperan pada mekanisme patologi dari malaria adalah TNF (tumor necrosis factor). TNF- menginduksi terjadinya perubahan pada netrofil yaitu pelepasan enzim lisosomal, ekspresi reseptor permukaan seperti reseptor Fc dan integrin, adhesi dan migrasi kemotaktik.
Selanjutnya terjadi peningkatan daya adheren sel netrofil terhadap berbagai substrat dan sel sehingga daya bunuh netrofil terhadap parasit meningkat. Selain itu TNF-
juga memacu pembentukan sitokin lain seperti Il-1, IL-6, IL-12, IFN- dan meningkatkan sintesis prostaglandin. TNF- juga meningkatkan ekspresi molekul adhesi seperti ICAM1 dan CD36 pada sel-sel endotel kapiler sehingga meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit.
Peningkatan sitoadheren tersebut meningkatkan risiko malaria serebral. IFN- berfungsi memacu pembentukan TNF- dan juga meningkatkan daya bunuh netrofil. IL-1 bekerja sinergis dengan TNF- sedangkan IL-6 memacu produksi Ig oleh sel limfosit B dan memacu proliferasi dan deferensiasi sel limfosit T. Selain berperan pada mekanisme patologi malaria, sitokin diduga juga berperan menyebabkan gangguan dalam kehamilan. Pada wanita hamil yang menderita malaria terdapat kenaikan TNF-, IL-1 dan IL-8 yang sangat nyata pada jaringan plasenta dibandingkan wanita hamil yang tidak menderita malaria. Sitokin-sitokin tersebut terutama dihasilkan oleh makrofag hemozoin yang terdapat di plasenta.
Telah dijelaskan bahwa kadar TNF- yang tinggi dapat meningkatkan sitoadheren eritrosit yang terinfeksi parasit terhadap sel-sel endotel kapiler. Kadar TNF- plasenta yang tinggi akan memacu proses penempelan eritrosit berparasit pada kapiler plasenta dan selanjutnya akan menimbulkan gangguan aliran darah plasenta dan akhirnya gangguan nutrisi fetus. Bila proses berlanjut dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan fetus sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat badan rendah. Selain itu peningkatan sintesis prostaglandin seiring dengan peningkatan konsentrasi TNF- plasenta diduga dapat menyebabkan kelahiran prematur.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa selain kenaikan TNF-, IL-1 dan IL-8, selama kehamilan juga didapatkan peningkatan IL-6, Il-2 dan IL-4.

G. Histopatologi
Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit berparasit dijumpai di plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi tidak di sisi fetal, kecuali pada penyakit plasenta. Pada infeksi aktif, plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel eritrosit berparasit dan pigmen malaria dalam ruang intervilli plasenta, monosit mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial (syncitial knotting), nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan penebalan membrana basalis trofoblas. Terjadi nekrosis sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan membrana basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke janin berkurang dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin.
Lesi bermakna yang ditemukan adalah penebalan membrana basalis trofoblas, pengurusan mikrovilli fokal menahun. Bila villi plasenta dan sinus venosum mengalami kongesti dan terisi eritrosit berparasit dan makrofag, maka aliran darah plasenta akan berkurang dan ini dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan lahir rendah.



H. Gejala Klinis
Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses skizogoni ( pecahnya merozoit/ skizon ) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan.Namun sebenarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu, sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/ berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar :
1. Stable transmission / transmisi stabil, atau endemik( contoh : Afrika Sub-Sahara )
- Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya
- Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan
2. Unstable transmission / transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik
( contoh : Asia Tenggara dan Amerika Selatan )
­- Orang-orang di daerah ini jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif/tahun. Wanita hamil ( semi-imun ) di daerah transmisi stabil/ endemik tinggi akan mengalami:
- Peningkatan parasite rate ( pada primigravida di Afrika parasite rate pada wanita hamil meningkat 30-40% dibandingkan wanita tidak hamil )
- Peningkatan kepadatan ( densitas ) parasitemi perifer
- Menyebabkan efek klinis lebih sedikit, kecuali efek anemi maternal sebagai komplikasi utama yang sering terjadi pada primigravida. Anemi tersebut dapat memburuk sehingga menyebabkan akibat serius bagi ibu dan janin. Sebaliknya di daerah tidak stabil/non-endemik/endemik rendah yang sebagian besar populasinya merupakan orang-orang non-imun terhadap malaria, kehamilan akan meningkatkan risiko penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita malaria berat di daerah ini memiliki risiko fatal lebih dari 10 kali dibandingkan ibu tidak hamil yang menderita malaria berat di daerah yang sama.

I. DIAGNOSIS MALARIA
DIAGNOSIS KLINIS ( Tanpa Pemeriksaan Laboratorium )
1. Malaria klinis ringan / tanpa komplikasi
2. Malaria klinis berat / dengan komplikasi
Malaria ringan / tanpa komplikasi
Pada anamnesis :
- Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan / tanpa gejala-gejala lain
- Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir
- Riwayat tinggal di daerah malaria
- Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria
Pada pemeriksaan fisik :
- Suhu > 37,5oC
- Dapat ditemukan pembesaran limpa
- Dapat ditemukan anemi
- Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadia yang berurutan, yaitu menggigil ( 15 ­ 60 menit ), demam ( 2-6 jam ), berkeringat ( 2-4 jam )
Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik di atas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut dapat ditemukan. Selain gejala klasik di atas, dapat juga disertai gejala lain/gejala khas setempat, seperti lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut, mual/muntah,dan diare.
Malaria berat
Malaria berat / severe malaria / complicated malaria adalah bentuk malaria falsiparum serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala malaria berat sangat penting bagi unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria. Beberapa penyakit penting yang mirip dengan malaria berat adalah meningitis, ensefalitis, septikemi, demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini menyebabkan pemeriksaan laboratorium sangat dibutuhkan untuk menambah kekuatan diagnosis.
WHO mendefinisikan Malaria berat sebagai ditemukannya P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu :
1. Gangguan kesadaran sampai koma ( malaria serebral )
2. Anemi berat ( Hb < 5 g%, Ht < 15 % )
3. Hipoglikemi ( kadar gula darah < 40 mg% )
4. Udem paru / ARDS
5. Kolaps sirkulasi, syok, hipotensi ( sistolik < 70 mmHg pada dewasa dan < 50 mmHg pada anak-anak ), algid malaria dan septikemia.
6. Gagal ginjal akut ( ARF )
7. Jaundice ( bilirubin > 3 mg% )
8. Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam )
9. Asidosis metabolik
10. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa.
11. Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah.
12. Hemoglobinuri
13. Kelemahan yang sangat ( severe prostration )
14. Hiperparasitemi
15. Hiperpireksi ( suhu > 40oC )
Malaria falsiparum tanpa komplikasi ( uncomplicated ) dapat menjadi berat (complicated) jika tidak diobati secara dini dan semestinya.

J. DIAGNOSIS MALARIA PADA KEHAMILAN
Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria di dalam: - Darah maternal
- Darah plasenta / melalui biopsi.
Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun ( di daerah non-endemik ) bervariasi dari:
- Malaria ringan tanpa komplikasi ( uncomplicated malaria ) dengan demam tinggi,
- Malaria berat ( complicated malaria ) dengan risiko tinggi pada ibu dan janin ( maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin ).
Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga :
- Tidak menimbulkan gejala, misal : demam
- Tidak dapat didiagnosis klinik

K. DIAGNOSIS LABORATORIUM ( dengan Pemeriksaan Sediaan Darah )
Pemeriksaan mikroskopikmasih merupakan yang terpentingpada penyakit malaria karena selain dapat mengidentifikasi jenis plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui.
Pemeriksaan dengan mikroskop:
- Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasit
- Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi
- Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat ( QBC )
Sedangkan pemeriksaan sediaan darah ( SD ) tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/rumah sakit digunakan untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah.
Metode diagnostik yang lain adalah deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test, selain itu dapat pula dilakukan uji immunoserologis yang lain, seperti:
- Tera radio immunologik ( RIA )
- Tera immuno enzimatik ( ELISA )
Adapun pemeriksaan genetika dan biomolekuler yang dapat dilakukan adalah dengan mendeteksi DNA parasit, dalam hal ini urutan nukleotida parasit yang spesifik, melalui pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase ( PCR ). Di daerah yang tidak mempunyai sarana laboratorium dan tenaga mikroskopis, diagnosis malaria ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis ( anamnesis dan pemeriksaan fisik ) tanpa pemeriksaan laboratorium.


L. PENGARUH MALARIA TERHADAP IBU HAMIL
1. Anemia
Infeksi malaria akan menyebabkan lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga akan menyebabkan anemi. Jenis anemi yang ditemukan adalah hemolitik normokrom. Pada infeksi P. falciparum dapat terjadi anemi berat karena semua umur eritrosit dapat diserang. Eritrosit berparasit maupun tidak berparasit mengalami hemolisis karena fragilitas osmotik meningkat. Selain itu juga dapat disebabkan peningkatan autohemolisis baik pada eritrosit berparasit maupun tidak berparasit sehingga masa hidup eritrosit menjadi lebih singkat dan anemi lebih cepat terjadi. Pada infeksi P. vivax tidak terjadi destruksi darah yang berat karena hanya retikulosit yang diserang. Anemi berat pada infeksi P. vivax kronik menunjukkan adanya penyebab immunopatologik.
Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemi berat terutama di daerah endemis dan merupakan penyebab mortalitas penting. Anemi hemolitik dan megaloblastik pada kehamilan mungkin akibat sebab nutrisional atau parasit terutama sekali pada wanita primipara.
2. Sistem sirkulasi
Bila terjadi blokade kapiler oleh eritrosit berparasit maka akan terjadi anoksi jaringan terutama di otak. Kerusakan endotel kapiler sering terjadi pada malaria falciparum yang berat karena terjadi peningkatan permeabilitas cairan, protein dan diapedesis eritrosit. Kegagalan lebih lanjut aliran darah ke jaringan dan organ disebabkan vasokonstriksi arteri kecil dan dilatasi kapiler, hal ini akan memperberat keadaan anoksi. Pada infeksi P. falciparum sering dijumpai hipotensi ortostatik.
3. Edema pulmonum
Pada infeksi P. falciparum, pneumonia merupakan komplikasi yang sering dan umumnya akibat aspirasi atau bakteremia yang menyebar dari tempat infeksi lain. Gangguan perfusi organ akan meningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema interstitial. Hal ini akan menyebabkan disfungsi mikrosirkulasi paru. Gambaran makroskopik paru berupa reaksi edematik, berwarna merah tua dan konsistensi keras dengan bercak perdarahan. Gambaran mikroskopik tergantung derajat parasitemi pada saat meninggal. Terdapat gambaran hemozoin dalam makrofag pada septa alveoli. Alveoli menunjukkan gambaran hemoragik disertai penebalan septa alveoli dan penekanan dinding alveoli serta infiltrasi sel radang.
Edema paru dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler sekunder terhadap emboli dan DIC, disfungsi berat mikrosirkulasi, fenomena alergi, terapi cairan yang berlebihan bersamaan dengan gangguan fungsi kapiler alveoli, kehamilan, malaria serebral, tingkat parasitemi yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia.
4. Hipoglikemi
Pada wanita hamil umumnya terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang menyebabkan kecenderungan hipoglikemi terutama saat trimester terakhir. Selain itu, sel
darah merah yang terinfeksi memerlukan glukosa 75 kali lebih banyak daripada sel darah normal. Di samping faktor tersebut, hipoglikemi dapat juga terjadi pada penderita malaria yang diberi kina secara intravena. Hipoglikemi karena kebutuhan metabolik parasit yang meningkat menyebabkan habisnya cadangan glikogen hati.
Pada orang dewasa hipoglikemi sering berhubungan dengan pengobatan kina, sedangkan pada anak-anak sering disebabkan penyakit itu sendiri. Hipoglikemi sering terjadi pada wanita hamil khususnya pada primipara. Gejala hipoglikemi juga dapat terjadi karena sekresi adrenalin yang berlebihan dan disfungsi susunan saraf pusat. Mortalitas hipoglikemi pada malaria berat di Minahasa adalah 45%, lebih baik daripada Irian Jaya sebesar 75%.
5. Infeksi plasenta
Pada penelitian terhadap plasenta wanita hamil yang terinfeksi berat oleh falciparum ditemukan banyak timbunan eritrosit yang terinfeksi parasit dan monosit yang berisi pigmen di daerah intervilli. Juga ditemukan nekrosis sinsisial dan proliferasi sel-sel sitotrofoblas. Adanya kelainan plasenta dengan penimbunan pigmen tetapi tidak ditemukan parasit menunjukkan adanya infeksi yang sudah sembuh atau inaktif.
6. Gangguan elektrolit
Rasio natrium/kalium di eritrosit dan otot meningkat dan pada beberapa kasus terjadi peningkatan kalium plasma pada saat lisis berat. Rasio natrium/kalium urin sering terbalik. Hiponatremi sering ditemukan pada penderita sakit berat dan karena ginjal terlibat dapat terjadi peningkatan serum kreatinin dan BUN.
7. Malaria serebral
Malaria serebral merupakan ensefalopati simetrik pada infeksi P. falciparum dan memiliki mortalitas 20-50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului oleh episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Akan tetapi banyak dari mereka yang selamat mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari. Pada anak-anak sekitar 10% terjadi sekuele neurologik. Sejumlah mekanisme patofisiologi ditemukan antara lain obstruksi mekanis pembuluh darah serebral akibat berkurangnya kemampuan deformabilitas eritrosit berparasit atau akibat adhesi eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan melepaskan faktor-faktor toksik dan akhirnya menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak, edema serebral dan menginduksi respon radang pada dan di sekitar pembuluh darah serebral.
Malaria serebral sering dijumpai pada daerah endemik seperti Jawa Tengah (Jepara ), Sulawesi Utara, Maluku dan Irian Jaya. Di Sulawesi Utara mortalitasnya 30,5% sedangkan di RSUP Manado 50%.

M. PENGARUH MALARIA PADA JANIN
1. Kematian janin dalam kandungan
Kematian janin intrauterin dapat terjadi akibat hiperpireksi, anemi berat, penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun akibat infeksi transplasental.
2. Abortus
Abortus pada usia kehamilan trimester I lebih sering terjadi karena demam tinggi sedangkan abortus pada usia trimester II disebabkan oleh anemia berat.
3. Persalinan prematur
Umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan malaria. Beberapa hal yang menyebabkan persalinan prematur adalah febris, dehidrasi, asidosis atau infeksi plasenta.
4. Berat badan lahir rendah
Penderita malaria biasanya menderita anemi sehingga akan menyebabkan gangguan sirkulasi nutrisi pada janin dan berakibat terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan.
5. Malaria plasenta
Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari berbagai kelainan yang terdapat dalam darah ibu sehingga parasit malaria akan ditemukan di plasenta bagian maternal dan hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila terdapat kerusakan plasenta misalnya pada persalinan sehingga terjadi malaria kongenital. Prevalensi malaria plasenta biasanya ditemukan lebih tinggi daripada malaria pada sediaan darah tepi wanita hamil, hal ini mungkin karena plasenta merupakan tempat parasit bermultiplikasi. Diagnosis malaria plasenta ditegakkan dengan menemukan parasit malaria dalam sel darah merah atau pigmen malaria dalam monosit pada sediaan darah yang diambil dari plasenta bagian maternal atau darah tali pusat.
Infeksi P. falciparum sering mengakibatkan anemi maternal, abortus, lahir mati, partus prematur, BBLR serta kematian maternal. Gambaran histologik infeksi aktif berupa plasenta yang bewarna hitam/abu-abu, sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi, eritrosit terinfeksi pada sisi maternal dan tidak pada sisi fetal kecuali pada beberapa penyakit plasenta. Tampak pigmen hemozoin dalam ruang intervilli dan makrofag disertai infiltrasi sel radang. Dapat terjadi simpul sinsitial disertai nekrosis fibrinoid dan kerusakan serta penebalan membrana basalis trofoblas.
6. Malaria kongenital
Gejala klinik malaria kongenital antara lain iritabilitas, tidak mau menyusu, demam, pembesaran hati dan limpa ( hepatosplenomegali ) dan anemia tanpa retikulositosis dan tanpa ikterus.
Malaria kongenital dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu:
a. True Congenital Malaria ( acquired during pregnancy )
Pada malaria kongenital ini sudah terjadi kerusakan plasenta sebelum bayi dilahirkan. Parasit malaria ditemukan pada darah perifer bayi dalam 48 jam setelah lahir dan gejalanya ditemukan pada saat lahir atau 1-2 hari setelah lahir.
b. False Congenital Malaria ( acquired during labor )
Malaria kongenital ini paling banyak dilaporkan dan terjadi karena pelepasan plasenta diikuti transmisi parasit malaria ke janin. Gejala-gejalanya muncul 3-5 minggu setelah bayi lahir.

N. PENANGANAN MALARIA PADA KEHAMILAN
Pengontrolan Malaria
Pengontrolan malaria dalam kehamilan tergantung derajat transmisi, berdasarkan gabungan hal-hal di bawah ini :
1. Diagnosis dan pengobatan malaria ringan dan anemia ringan sampai moderat
2. Kemoprofilaksis
3. Penatalaksanaan komplikasi malaria berat, termasuk anemia berat
4. Pendidikan kesehatan dan kunjungan yang teratur untuk ante natal care ( ANC ).
ANC teratur adalah dasar keberhasilan penatalaksanaan malaria dalam kehamilan, yang bertujuan untuk memberikan pendidikan kesehatan termasuk penyuluhan tentang malaria dan dampaknya ( malaria serebral, anemi, hipoglikemi, edema paru, abortus, pertumbuhan janin terhambat, prematuritas, kematian janin dalam rahim, dll ) pada kehamilan di semua lini kesehatan ( Posyandu, Pustu, Puskesmas dan Rumah Sakit ).
- Memantau kesehatan ibu dan janin, serta kemajuan kehamilan
- Diagnosis dan pengobatan yang tepat ( tepat waktu )
- Memberikan ibu suplai obat untuk kemoprofilaksis
5. Perlindungan pribadi untuk mencegah kontak dengan vektor, misal : pemakaian kelambu.
6. Pemeriksaan hemoglobin dan parasitologi malaria setiap bulan.
7. Pemberian tablet besi dan asam folat serta imunisasi TT lengkap.
8. Pada daerah non resisten klorokuin :
- Ibu hamil non-imun diberi Klorokuin 2 tablet atau minggu dari pertama datang atau setelah sakit sampai masa nifas
- Ibu hamil semi imun diberi sulfadoksin-pirimetamin ( SP ) pada trimester II dan III awal
9. Pada daerah resisten klorokuin semua ibu hamil baik non imun maupun semi imun diberi SP pada trimester II dan III awal
Penanganan Malaria di Puskesmas dan Rumah Sakit
1. Kriteria rawat jalan
a. Gejala klinis malaria tanpa komplikasi
b. Bukan malaria berat
c. Parasitemia < 5%
2. Kritera rawat tinggal
a. Gejala klinis malaria dengan komplikasi
b. Malaria berat
c. Parasitemia > 5%

Dikirim pada 15 Mei 2009 di Uncategories
Awal « 1 » Akhir
Profile

Aq t plg suka belajar dari kesalahan org lain? & Q suka Sharing dgn teman2 q. More About me

Page
Archive
Statistik
    Blog ini telah dikunjungi sebanyak : 69.925 kali


connect with ABATASA